346580, Ростовская область
Родионово-Несветайский район
сл. Родионово-Несветайская ул.Южная 20
Email: rodcrb@rodionov.donpac.ru

МБУЗ Род-Несветайского района "ЦРБ"

Уважаемые пациенты!

 

В соответствии со статьей 21 Федерального Закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ) для получения первичной медико-санитарной помощи гражданин выбирает медицинскую организацию.

Выбор осуществляется не чаще чем один раз в год (за исключением случаев изменения места жительства или места пребывания гражданина).

 

В выбранной медицинской организации гражданин осуществляет выбор врача-терапевта (или врача-педиатра, врача общей практики (семейного врача), фельдшера).

Этот выбор также осуществляется не чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены медицинской организации).

 

Выбор производится путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации.

 

 

 

 

 

 

 

Образец

Приложение 1
к 
Порядку прикрепления
застрахованных лиц
к государственным учреждениям
здравоохранения,
оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

                                             Главному врачу

                                             ____________________________

                                             От гр. _____________________

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

 

 

Заявление

о выборе медицинской организации

 

Я,_________________________________________________, дата рождения ____________, пол ______________мужской/женский___________

                           (фамилия, имя, отчество)                                                         (число,месяц,год)                                   (нужно подчеркнуть)     

Прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _________________________________________________________________________  

                                                                                                                                                                        (полное наименование медицинской организации)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N __________, выдан страховой медицинской организацией ______________________________________

"__" __________ ____ года.

Домашний адрес: ____________________________________________________________________________________

                                   (по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

 

Место регистрации: ____________________ дата регистрации ________________

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

                                                                                (наименование)

________________________________________________________________________. Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не  прикреплен

к медицинской организации).

Паспорт (другой документ, удостоверяющий личность): ____________________: серия _______________ N _________________, выдан "__" __________ ____ год

_________________________________________________________________________.

                             (наименование органа, выдавшего документ)

Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для получения  первичной медико-санитарной помощи и согласие на использование

моих  персональных  данных  при их обработке в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

С  порядком  оказания  неотложной  медицинской  помощи  на  дому  по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"__" __________ 20__ года

Личная подпись             ______________________(______________________)

                                                                                                     (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года _____:_____

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "01" __________ 20__ года Участок N ______ Врач - __________

Отказать в прикреплении в связи _____________________________________________________________________________________

___________ ________________________

  (подпись)              (ФИО главного врача)

"__" __________ 20__ года

М.П.

 

 

По требованию заявителя копия заявления с  решением  главного  врача выдана на руки.

"__" __________ 20__ г.

Получил копию заявления    ______________________________________________

                                                         (подпись)                                         (ФИО)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение 2
к 
Порядку прикрепления
застрахованных лиц
к государственным учреждениям
здравоохранения города Москвы
оказывающим первичную
медико-санитарную помощь

                                             Главному врачу

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             От гр. _____________________

                                             ____________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

Заявление

о выборе медицинской организации

 

Я, ________________________________________________________________, прошу прикрепить гражданина _________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)                                                                                                                                   (Ф.И.О. полностью)

 

______________________________________ дата рождения _________________, пол _________ мужской/женский _________,

                                                                                                        число, месяц, год                                                 нужное подчеркнуть

законным представителем которого я являюсь: _____________________________________________________________________________________

                                                                                       (указать основание: а) несовершеннолетний ребенок; б) и т.д., а также недееспособность; в) попечительство вид, номер, дату и _____________________________________________________________________________________                                место выдачи документа, подтверждающего право законного представителя)

 

Прошу прикрепить меня для оказания первичной медико-санитарной помощи к _________________________________________________________________________  

                                                                                                                                                                        (полное наименование медицинской организации)

Страховой медицинский полис (временное свидетельство) N __________, выдан страховой медицинской организацией ______________________________________

"__" __________ ____ года.

Домашний адрес: _____________________________________________________________________________________

                                   (по постоянной регистрации, по временной регистрации, по месту фактического проживания без регистрации (нужное подчеркнуть)

 

Место регистрации: ____________________ дата регистрации ________________

Прикреплен к медицинской организации ____________________________________

                                                                                (наименование)

________________________________________________________________________. Не прикреплен к медицинской организации (подчеркнуть, если не  прикреплен

к медицинской организации).

Паспорт, свидетельство о рождении  или  другой  документ,  удостоверяющий личность __________________________________ регистрирующегося гражданина:

серия _______________ N ________________, выдан "__" __________ ____ года _________________________________________________________________________

                                                                                                                                                                          (наименование органа, выдавшего документ

Настоящим   подтверждаю  выбор  Вашей  медицинской  организации  для получения    первичной  медико-санитарной  помощи  гражданином,  законным

представителем  которого  я  являюсь,  и  согласие  на  использование его персональных  данных  при  их  обработке  в  соответствии  с  действующим

законодательством Российской Федерации.

С  порядком  оказания  неотложной  медицинской  помощи  на  дому  по участковому принципу с учетом территориальной доступности ознакомлен.

"__" __________ 20__ года

Личная подпись             ______________________(______________________)

                                                                                                     (Ф.И.О.)

Дата и время регистрации заявления: "__" __________ 20__ года _____:_____

РЕШЕНИЕ ГЛАВНОГО ВРАЧА:

Прикрепить с "01" __________ 20__ года Участок N ______ Врач - __________

Отказать в прикреплении в связи _____________________________________________________________________________________

___________ ________________________

  (подпись)              (ФИО главного врача)

"__" __________ 20__ года

М.П.

 

 

По требованию заявителя копия заявления с  решением  главного  врача выдана на руки.

"__" __________ 20__ г.

Получил копию заявления    ______________________________________________

                                                         (подпись)                                         (ФИО)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Авторское право © 2011, Cyrox Hospital. Все Права Защищены.